Behandlung: Wege aus der Angst

Die gute Nachricht: Angststörungen sind behandelbar

Karin W. hatte drei Jahre lang mit Panikattacken gelebt. Drei Jahre, in denen sie kaum noch das Haus verließ, drei Jahre voller Arztbesuche ohne klare Diagnose. Als sie endlich einen Therapieplatz bekam, dauerte es acht Wochen, bis die erste Attacke ausblieb. Nach einem halben Jahr waren sie fast vollständig verschwunden. Heute fährt sie wieder U-Bahn, geht einkaufen, trifft Freunde. Sie ist kein Einzelfall.

Die Behandlung von Angststörungen gehört zu den Erfolgsgeschichten der modernen Psychiatrie und Psychotherapie. 70 bis 80 Prozent der Betroffenen sprechen auf die Therapie an. Die S3-Leitlinie der AWMF, das maßgebliche Dokument für die Behandlung in Deutschland, gibt klare Empfehlungen: Psychotherapie ist die Behandlung erster Wahl. Medikamente können ergänzen. Die Kombination ist bei schweren Verläufen oft am wirksamsten.

Dieser Artikel erklärt, welche Behandlungsmöglichkeiten es gibt, was die Forschung über ihre Wirksamkeit sagt, und wie man im deutschen Gesundheitssystem an einen Therapieplatz kommt.

Wichtig vorab: Die Behandlung einer Angststörung ist keine Frage der Willenskraft. Niemand muss sich schämen, professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen. Angststörungen sind medizinisch anerkannte Erkrankungen mit biologischen Grundlagen, nicht Ausdruck von Schwäche oder Versagen. Je früher die Behandlung beginnt, desto besser die Prognose.

Psychotherapie: Der Goldstandard

Psychotherapie ist keine Plauderstunde. Es ist eine strukturierte, wissenschaftlich fundierte Behandlung mit klaren Techniken und messbaren Zielen. Bei Angststörungen gibt es verschiedene Ansätze, aber einer sticht heraus: die kognitive Verhaltenstherapie (KVT). Sie erreicht in der S3-Leitlinie den höchsten Empfehlungsgrad (Ia).

Die KVT basiert auf zwei Säulen. Die kognitive Komponente arbeitet an den Gedanken: Welche Überzeugungen halten die Angst aufrecht? Wie realistisch sind die befürchteten Katastrophen? Die Verhaltenskomponente arbeitet am Handeln: Welche Situationen werden vermieden? Wie kann man sich ihnen schrittweise stellen? Beide Säulen greifen ineinander.

Die Wirksamkeit der KVT ist durch hunderte randomisierte kontrollierte Studien belegt. Metaanalysen zeigen Effektstärken von 1,0 bis 1,5, was einem großen Behandlungseffekt entspricht. Bei spezifischen Phobien reichen oft wenige Sitzungen. Bei komplexeren Störungen wie der generalisierten Angststörung sind 15 bis 25 Sitzungen üblich.

Andere Therapieverfahren sind weniger gut untersucht, können aber Alternativen sein. Die psychodynamische Therapie, die unbewusste Konflikte bearbeitet, zeigt in neueren Studien ebenfalls Wirksamkeit, wenn auch nicht so stark wie die KVT. Die Leitlinie empfiehlt sie, wenn KVT nicht wirkt, nicht verfügbar ist oder der Patient sie ausdrücklich wünscht.

Die systemische Therapie, seit 2020 als Kassenleistung anerkannt, betrachtet den Patienten im Kontext seiner Beziehungen und sozialen Systeme. Bei Angststörungen kann das sinnvoll sein, wenn familiäre Dynamiken eine Rolle spielen. Die Evidenz ist allerdings schwächer als bei der KVT. Die EMDR-Therapie, ursprünglich für Traumafolgestörungen entwickelt, wird ebenfalls bei Angststörungen eingesetzt, ist aber für diese Indikation weniger gut belegt.

Die Wahl des Verfahrens sollte kein Glaubenskrieg sein. Was zählt, ist die Wirksamkeit beim einzelnen Patienten. Wenn eine Methode nach angemessener Zeit keine Besserung bringt, ist ein Wechsel keine Niederlage, sondern vernünftig. Das halte ich für einen wichtigen Punkt: Patienten sollten sich nicht in einer erfolglosen Therapie festbeißen, nur weil sie einmal begonnen wurde.

Exposition: Sich der Angst stellen

Das Herzstück der Verhaltenstherapie bei Angststörungen ist die Exposition, auch Konfrontationstherapie genannt. Das Prinzip: Betroffene setzen sich den gefürchteten Situationen aus, statt sie zu meiden. Klingt brutal. Ist aber wirksam.

Die Logik dahinter: Vermeidung hält die Angst aufrecht. Wer die gefürchtete Situation meidet, erfährt nie, dass sie nicht so schlimm ist wie befürchtet. Die Exposition durchbricht diesen Kreislauf. Der Patient erlebt, dass er die Angst aushalten kann, dass keine Katastrophe eintritt, dass die Angst von selbst nachlässt. Diese Erfahrung ist stärker als jede Einsicht.

Es gibt verschiedene Varianten. Bei der graduierten Exposition steigert man die Intensität langsam. Wer Angst vor Hunden hat, schaut erst Bilder an, dann Videos, dann einen Hund aus der Ferne, dann aus der Nähe, dann streichelt er einen. Diese schrittweise Annäherung gibt dem Patienten Kontrolle.

Die intensivierte Exposition, manchmal Flooding genannt, arbeitet schneller und konfrontativer. Der Patient setzt sich direkt der stärksten Angst aus und bleibt in der Situation, bis die Angst nachlässt. Das klingt härter, ist aber bei guter Vorbereitung sicher und oft sogar effektiver. Welche Variante gewählt wird, hängt vom Patienten, der Störung und dem Therapeuten ab.

Ein entscheidender Faktor für den Erfolg ist die Qualität der therapeutischen Beziehung. Der Patient muss dem Therapeuten vertrauen, sonst wird er sich auf die Exposition nicht einlassen. Gute Therapeuten bereiten ihre Patienten sorgfältig vor, erklären die Methode, besprechen mögliche Reaktionen und geben dem Patienten Kontrolle über das Tempo. Eine schlecht durchgeführte Exposition kann die Angst verstärken statt sie zu reduzieren.

Neuere Ansätze wie die Virtual-Reality-Exposition nutzen computergenerierte Umgebungen. Wer Höhenangst hat, kann virtuell auf einen Wolkenkratzer steigen. Wer Flugangst hat, sitzt in einem simulierten Flugzeug. Die Technik ermöglicht kontrollierte Exposition ohne reale Risiken. Erste Studien zeigen gute Ergebnisse, auch wenn die Langzeitdaten noch fehlen. Die VR-Therapie-App Invirto ist als DiGA zugelassen und nutzt genau diesen Ansatz.

Welche Medikamente helfen?

Medikamente sind bei Angststörungen zweite Wahl, können aber sinnvoll sein: bei schweren Verläufen, wenn Psychotherapie nicht ausreicht oder nicht verfügbar ist, oder wenn die Symptome so stark sind, dass an eine Therapie gar nicht zu denken ist.

Die S3-Leitlinie empfiehlt als erste Option Antidepressiva, genauer: selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wie Escitalopram, Paroxetin oder Sertralin. Auch Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Venlafaxin sind zugelassen. Diese Medikamente erhöhen die Verfügbarkeit bestimmter Botenstoffe im Gehirn.

Wichtig zu wissen: Antidepressiva wirken nicht sofort. Zwei bis vier Wochen kann es dauern, bis ein Effekt spürbar wird. In den ersten Tagen können sich die Symptome sogar verstärken. Diese Phase durchzuhalten, ist oft die größte Herausforderung. Die Medikamente machen nicht abhängig, sollten aber nicht abrupt abgesetzt werden, um Absetzphänomene zu vermeiden.

Benzodiazepine wie Lorazepam oder Diazepam wirken schnell und zuverlässig angstlösend. Genau das macht sie gefährlich. Schon nach wenigen Wochen regelmäßiger Einnahme kann eine Abhängigkeit entstehen. Die Leitlinie rät von Benzodiazepinen ab. Sie sollten nur in Ausnahmefällen, zeitlich streng begrenzt und unter enger ärztlicher Kontrolle eingesetzt werden.

Ein weiteres Problem der Benzodiazepine: Sie können die Expositionstherapie behindern. Wer unter Medikamenteneinfluss die Exposition durchführt, lernt nicht wirklich, dass er die Angst ohne Hilfsmittel aushalten kann. Die Angstreduktion wird dem Medikament zugeschrieben, nicht der eigenen Bewältigung. Deshalb empfehlen viele Therapeuten, Benzodiazepine vor einer Exposition abzusetzen oder zumindest zu reduzieren.

Pregabalin ist eine Alternative, die bei generalisierter Angststörung zugelassen ist. Es wirkt auf andere Rezeptoren als klassische Angstlöser und hat ein geringeres, aber nicht zu vernachlässigendes Abhängigkeitspotenzial. Die Wirkung setzt schneller ein als bei SSRI, aber die Nebenwirkungen wie Schwindel und Müdigkeit können erheblich sein. Aus meiner Sicht wird Pregabalin zu häufig verschrieben, manchmal als vermeintlich sichere Alternative zu Benzodiazepinen.

Zur Behandlungsdauer: Die Leitlinie empfiehlt, Antidepressiva nach erfolgreicher Behandlung noch sechs bis zwölf Monate weiterzunehmen, bevor sie langsam ausgeschlichen werden. Ein zu frühes Absetzen erhöht das Rückfallrisiko. Das Ausschleichen sollte über mehrere Wochen erfolgen, nicht abrupt.

Kombination von Therapie und Medikamenten

Bei schweren Angststörungen zeigt die Kombination aus Psychotherapie und Medikamenten oft bessere Ergebnisse als jede Behandlung allein. Die Medikamente können die Symptome so weit dämpfen, dass eine aktive Mitarbeit in der Therapie überhaupt möglich wird. Die Therapie vermittelt dann die Fähigkeiten, die langfristig ohne Medikamente tragen.

Die Reihenfolge ist dabei nicht festgelegt. Manche Patienten starten mit Medikamenten und beginnen die Psychotherapie, sobald sie stabilisiert sind. Andere starten mit Therapie und fügen Medikamente hinzu, wenn die Fortschritte zu langsam sind. Die Entscheidung sollte individuell getroffen werden, gemeinsam mit dem behandelnden Arzt oder Therapeuten. Wichtig ist, dass Arzt und Therapeut miteinander kommunizieren, was bei getrennten Behandlern nicht selbstverständlich ist.

Wann ist eine stationäre Behandlung sinnvoll?

Die meisten Angststörungen lassen sich ambulant behandeln. Manchmal reicht das aber nicht. Wenn die Symptome so schwer sind, dass der Alltag nicht mehr funktioniert, wenn ambulante Therapie gescheitert ist, oder wenn zusätzliche Probleme wie Depression oder Sucht vorliegen, kann eine stationäre Behandlung der bessere Weg sein.

Psychiatrische Kliniken bieten Akutbehandlung bei schweren Krisen. Psychosomatische Kliniken fokussieren auf intensive Therapie über mehrere Wochen. Rehabilitationskliniken, von Rentenversicherung oder Krankenkasse finanziert, zielen auf die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Die Wahl hängt von der Situation ab.

Der Vorteil stationärer Behandlung: intensive Therapie, mehrere Stunden täglich, in einem geschützten Rahmen. Einzel- und Gruppentherapie, Bewegung, Entspannung, Kunsttherapie, Sozialberatung greifen ineinander. Die Herausnahme aus dem Alltag kann Entlastung bringen. Gleichzeitig lernen Betroffene von anderen Patienten, dass sie mit ihrer Erkrankung nicht allein sind.

Der Nachteil: Die Rückkehr in den Alltag ist oft schwierig. Was in der geschützten Klinikumgebung funktioniert, muss zu Hause erst bewiesen werden. Deshalb ist eine gute Nachsorge entscheidend, mit ambulanter Weiterbehandlung, die an das Erreichte anknüpft.

In Deutschland gibt es spezialisierte Angst-Kliniken wie die Klinik für Psychiatrie in Windach am Ammersee oder die Schön Klinik Roseneck in Prien. Diese Häuser haben jahrzehntelange Erfahrung mit Angststörungen und bieten intensive Expositionsprogramme. Wer die Wahl hat, sollte auf Spezialisierung achten. Eine allgemeine psychiatrische Klinik ist nicht automatisch die beste Adresse für Angstbehandlung.

Die Finanzierung hängt von der Art der Einrichtung ab. Psychiatrische Kliniken rechnen über die Krankenkasse ab. Psychosomatische Rehabilitationskliniken werden meist von der Deutschen Rentenversicherung finanziert, wenn die Arbeitsfähigkeit gefährdet ist. Der Antrag läuft über den Hausarzt oder einen Sozialdienst. Die Bewilligung kann dauern, Widerspruch ist möglich.

Wie finde ich einen Therapieplatz?

Das größte Hindernis auf dem Weg zur Behandlung ist oft nicht die Erkrankung selbst, sondern der Zugang zur Versorgung. Die durchschnittliche Wartezeit auf einen Therapieplatz beträgt fünf Monate. In ländlichen Regionen noch länger. Das ist ein strukturelles Problem, das die Politik seit Jahren nicht löst.

Der erste Schritt kann der Hausarzt sein. Er kann organische Ursachen ausschließen, eine erste Einschätzung geben und an Spezialisten überweisen. Für die psychotherapeutische Sprechstunde, eine Art Erstgespräch, braucht man keine Überweisung. Man kann direkt bei Psychotherapeuten anrufen oder die Terminservicestelle nutzen: Telefon 116117.

Die Terminservicestelle muss innerhalb von vier Wochen einen Termin für eine psychotherapeutische Sprechstunde vermitteln. Das ist gesetzlich vorgeschrieben. Für die eigentliche Therapie gilt diese Frist allerdings nicht. Hier kann die Wartezeit deutlich länger sein.

Ein Umweg, der manchmal funktioniert: das Kostenerstattungsverfahren. Wenn nachweislich kein kassenzugelassener Therapeut verfügbar ist, kann die Krankenkasse die Kosten für einen Privattherapeuten übernehmen. Das erfordert Dokumentation der erfolglosen Suche und oft Hartnäckigkeit gegenüber der Kasse. Aber es kann klappen.

Die Versorgungslage variiert regional stark. In Großstädten wie München, Hamburg oder Berlin ist das Therapeutenangebot größer, aber auch die Nachfrage. Auf dem Land gibt es weniger Therapeuten, dafür oft kürzere Wartezeiten. Die psychotherapeutische Sprechstunde per Video, seit der Pandemie etabliert, kann helfen, wenn der nächste Therapeut weit entfernt ist.

Die Bedarfsplanung der Kassenärztlichen Vereinigungen bestimmt, wie viele Therapeuten pro Region zugelassen werden. Diese Planung basiert auf veralteten Verhältniszahlen und bildet den tatsächlichen Bedarf nicht ab. Ergebnis: In vielen Regionen sind alle Sitze besetzt, obwohl die Wartezeiten inakzeptabel lang sind. Dieses System gehört dringend reformiert.

Ein praktischer Tipp: Nicht nur Psychologische Psychotherapeuten kontaktieren, sondern auch Ärztliche Psychotherapeuten und Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie. Letztere können zusätzlich Medikamente verschreiben, was bei schweren Verläufen sinnvoll sein kann. Die Therapeutensuche der Kassenärztlichen Vereinigung oder die Website therapie.de listen alle zugelassenen Behandler auf.

Digitale Helfer: Apps auf Rezept

Seit 2020 können Ärzte und Psychotherapeuten in Deutschland digitale Gesundheitsanwendungen (DiGAs) verschreiben. Das sind zertifizierte Apps, deren Kosten die Krankenkassen übernehmen. Für Angststörungen sind derzeit sieben DiGAs verfügbar, alle basieren auf kognitiver Verhaltenstherapie.

Die Apps bieten strukturierte Programme mit Übungen, Psychoedukation und manchmal begleitendem Coaching. Sie ersetzen keine Therapie, können aber die Wartezeit überbrücken oder die Behandlung ergänzen. Die Wirksamkeit muss nachgewiesen werden, allerdings reicht zunächst eine Erprobungsphase. Die Evidenz ist je nach App unterschiedlich ausgeprägt.

Kritiker bemängeln, dass viele DiGAs noch keinen vollständigen Wirksamkeitsnachweis erbracht haben. Die Preise sind teilweise hoch, über 500 Euro für drei Monate sind keine Seltenheit. Das halte ich für problematisch: Patienten werden zu Versuchspersonen für Produkte, deren Nutzen nicht gesichert ist.

Trotzdem können DiGAs für manche Betroffene wertvoll sein, gerade wenn die Alternative langes Warten ohne jede Unterstützung wäre. Ein Gespräch mit dem behandelnden Arzt hilft, die passende Anwendung zu finden.

Konkret verfügbar sind unter anderem: Velibra für generalisierte Angststörung und Panikstörung, Mindable für Panikstörung mit Agoraphobie, Invirto mit Virtual-Reality-Komponente, und HelloBetter Panik. Die Programme dauern typischerweise drei Monate und beinhalten tägliche oder wöchentliche Übungen. Einige bieten zusätzliches telefonisches Coaching an.

Die Wirksamkeitsnachweise sind unterschiedlich belastbar. Velibra hat in randomisierten Studien eine signifikante Symptomreduktion gezeigt. Bei anderen Apps fehlen noch abschließende Daten. Das BfArM verlangt nach einem Jahr Erprobung einen Wirksamkeitsnachweis, sonst fliegt die App aus dem Verzeichnis. Dieses System der vorläufigen Zulassung finde ich im Grundsatz sinnvoll, auch wenn die Umsetzung Schwächen hat.

Was tun bei Rückfällen?

Rückfälle gehören zum Krankheitsverlauf. Sie sind kein Scheitern, sondern eine Herausforderung. Etwa 30 Prozent der erfolgreich Behandelten erleben innerhalb von zwei Jahren erneut Symptome. Das muss nicht in die alte Schwere führen, wenn man vorbereitet ist.

Gute Therapie bereitet auf Rückfälle vor. Sie vermittelt nicht nur Techniken zur Angstbewältigung, sondern auch Strategien für den Umgang mit erneuten Symptomen. Das Erkennen von Frühwarnzeichen, das schnelle Gegenlenken, das Wissen, wann erneute professionelle Hilfe nötig ist. Dieses Wissen ist ein Schutz. Viele Therapeuten erarbeiten mit ihren Patienten einen persönlichen Notfallplan, der genau diese Schritte dokumentiert.

Wenn die Angst zurückkehrt, ist schnelles Handeln sinnvoll. Nicht abwarten, nicht hoffen, dass es von selbst vergeht. Die erlernten Techniken anwenden, bei Bedarf den Therapeuten kontaktieren, gegebenenfalls ein paar Auffrischungssitzungen vereinbaren. Je früher man reagiert, desto leichter lässt sich die Verschlechterung aufhalten.

Die Rezidivprophylaxe ist seit 2017 als Kassenleistung verankert. Nach Abschluss einer Langzeittherapie können Patienten für zwei Jahre Auffrischungssitzungen in Anspruch nehmen, ohne neu zu beantragen. Das ist eine sinnvolle Regelung, die aber zu wenig bekannt ist. Nur etwa sieben Prozent der Patienten nutzen diese Möglichkeit.

Bestimmte Lebenssituationen erhöhen das Rückfallrisiko: beruflicher Stress, Konflikte in der Partnerschaft, Schlafmangel, übermäßiger Koffein- oder Alkoholkonsum. Auch körperliche Erkrankungen oder hormonelle Veränderungen können Angst reaktivieren. Wer diese Risikofaktoren kennt, kann gegensteuern. Manchmal reicht es, einen stressigen Job zu wechseln oder eine belastende Beziehung zu klären. Die Therapie ist dann nicht gescheitert, sondern hat funktioniert: Sie hat die Fähigkeit zur Selbsterkenntnis gestärkt.

Fazit

Angststörungen sind gut behandelbar. Die kognitive Verhaltenstherapie, insbesondere die Expositionstherapie, zeigt bei den meisten Betroffenen deutliche Wirkung. Medikamente können ergänzen. Stationäre Behandlung ist bei schweren Verläufen eine Option. Das Wissen um wirksame Behandlungen ist vorhanden.

Das eigentliche Problem liegt im Zugang. Zu wenige Therapieplätze, zu lange Wartezeiten, zu viel Bürokratie. Wer Hilfe sucht, braucht Geduld und oft auch Hartnäckigkeit. Die Terminservicestelle, das Kostenerstattungsverfahren, digitale Angebote können helfen, die Lücken zu überbrücken.

Der nächste Teil dieser Serie widmet sich der Selbsthilfe: Was können Betroffene selbst tun? Welche Techniken helfen im Alltag? Und wie können Angehörige unterstützen?

Quellen

1. AWMF S3-Leitlinie Behandlung von Angststörungen, Version 2, gültig bis April 2026. https://www.awmf.org/
2. Bandelow B, et al.: Efficacy of treatments for anxiety disorders. Int Clin Psychopharmacol 2015; 30:183-192.
3. Hofmann SG, Smits JA: Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: A meta-analysis. J Clin Psychiatry 2008.
4. Craske MG, et al.: Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behav Res Ther 2014; 58:10-23.
5. Baldwin DS, et al.: Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders. Int J Neuropsychopharmacol 2014.
6. GKV-Spitzenverband: Bericht zu Digitalen Gesundheitsanwendungen, 2024. https://www.gkv-spitzenverband.de/
7. Bundespsychotherapeutenkammer: Wartezeiten auf Psychotherapieplätze. https://www.bptk.de/
8. Kassenärztliche Bundesvereinigung: Terminservicestelle. https://www.kbv.de/
9. Deutsche Angst-Hilfe: Therapieplatz finden. https://www.angstselbsthilfe.de/
10. IQWIG: Gesundheitsinformation zu Angststörungen. https://www.gesundheitsinformation.de/